机构养老在养老服务体系中定位的不同表述
早在2006年12月发布的《中共中央国务院关于全面加强人口和计划生育工作统筹解决人口问题的决定》中，就明确提出了“构建以居家养老为基础、社区服务为依托、机构照料为补充的养老服务体系”。
然而在2011年9月国务院颁发的《中国老龄事业发展“十二五”规划》、2011年12月国务院办公厅颁发的《社会养老服务建设规划(2011—2015年)》(国办发[2011]60号)、2013年9月《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发[2013]35号)，均表述为“建立以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系”，将机构养老在养老服务体系中定位为“支撑”。在2015年4月24日第十二届全国人大常委会第十四次会议通过的修订《中华人民共和国老年人权益保障法》中，仍坚持“国家建立和完善以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系。”
但在2015年10月29日中共十八届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》中，又把机构养老在养老服务体系中的定位改为“机构为补充”，提出“建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系”。于是在2016年3月16日第十二届全国人大第四次会议通过的《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》中也规定“建立以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系”。
可见近10年来我国的重要文件将机构养老在养老服务体系中的定位表述，经历了“机构为补充”—“机构为支撑”—“机构为补充”的变化。那么上述的不同表述是否存在互相排斥的关系吗？
“机构为补充”是从提供养老服务的数量上对养老机构定位
笔者认为“机构为补充”是对养老机构在养老服务体系中的数量定位。笔者在1995年发表的《未来中国老年人的家庭与社区照顾模式》论文中，就通过论证提出：“未来中国老年人的照顾模式应以在家养老为主，入院养老为辅；而对在家养老的老人，又应以亲属照顾为主，社区服务为辅。2012年，笔者在申请国家社科基金重大项目“未来十年我国城市老年人口居家养老保障体系研究”时指出，机构养老是相对于居家养老而言的。即使今后我国养老机构床位数达到占60岁及以上老年人口数的5%，我国95%的60岁及以上老年人仍居住在家中接受亲属、民间钟点工(包括居住在被照顾老人家中的全职保姆)和社区上门或“托老”服务。可见机构养老在为老人提供照护服务的数量比例方面只是“补充”。
2006年上海市民政局在我国各省、自治区、直辖市中率先提出到2010年全市将形成“9073”的养老服务格局目标(即要求上海市60岁及以上户籍老年人口中，90%靠家庭自己解决养老服务，7%居家接受社区上门服务或进老年人日间服务中心，3%入住养老机构接受服务)。为了实现养老机构床位数占全市60岁及以上户籍老年人口数3%的目标，在2005年至2010年通过市政府每年为市民办实事的形式，要求全市每年新增养老机构床位1万张。然而2008年北京市提出到2020年末养老服务格局目标为“9064”，其中4%的60岁及以上老年人在机构养老。笔者在2008年向上海市民政局分管老龄工作的领导建议：上海市不应盲目与北京市攀比，在2020年末也不宜将机构养老的比例定为4%。其主要理由是根据笔者主持的预测，在2010—2020年间上海市60岁及以上户籍老人数将呈现空前绝后的高速增长，2020年末将超过500万，比2010年末的331万约增长50%以上；而同期80岁及以上户籍高龄老人数及其比重却较慢增长，特别是在2017—2023年间可能会出现较明显的阶段性户籍老年人口低龄化现象。此外，那时上海市除市、区级社会福利院和地处市中心区的养老机构入住率较高外，养老机构在总体上入住率还不高。上海市也需要在2011年后适当减慢养老机构床位数的增加速度，进一步提高养老机构的硬件和软件水平，建设更符合上海市老年人养老服务需求的养老机构。
笔者当时的建议受到上海市民政局领导的重视，在《上海市民政事业发展“十二五”规划》中要求到2015年末仍按“9073”的养老服务格局目标实施，在“十二五”期间每年新增养老机构床位数减少到5000张。在2014年10月批准的《上海市养老设施布局专项规划》中，将2020年末全市养老机构床位数(包括卫生计生委主管的老年护理床位)发展目标规定为占60岁及以上户籍老年人口数的3.75%(其中护理床位数占60岁及以上户籍老年人口数的1.5%)，仍低于北京市的4%目标。
近年来上海市的统计资料已显示，2014年上海市80岁及以上户籍高龄老年人口数的年增长率为5.27%，比60岁及以上户籍老年人口数的年增长率6.80%要低；年末全市80岁及以上户籍高龄老年人口数占60岁及以上户籍老年人口数的比例为18.2%，比2013年的18.5%要低0.3个百分点。2015年上海市80岁及以上户籍高龄老年人口数的年增长率为3.60%，比60岁及以上户籍老年人口数的年增长率5.30%要低；年末全市80岁及以上户籍高龄老年人口数占60岁及以上户籍老年人口数的比例为17.9%，比2014年的18.2%又低0.3个百分点①。可见从2014年起上海市已开始出现了缓慢的户籍老年人口低龄化趋势。值得注意的是，据上述2015年末公布的统计数据，上海市在该年末75至79岁组户籍老年人口数为44.22万人，比80至84岁组户籍老年人口数44.25万人略少些。这意味着如果在“十三五”期间上海市80至84岁户籍高龄老年人口数没有明显的净迁入情况下，由于“十二五”期末全市75至79岁户籍老年人在未来5年中有一部分不幸去世，到“十三五”期末全市80至84岁户籍老年人口数将比2015年末有所减少，呈现80至84岁户籍高龄老年人口数的负增长态势。
现在我国有些地区在全国养老机构总体上入住率还低于50%的情况下，提出到2020年每千名60岁及以上户籍老年人拥有养老机构的床位数不少于45张或达到50张。笔者认为我国在“十三五”规划纲要中重申“机构为补充”，正是为了要求各地更重视搞好居家养老和社区为老服务，努力改善养老机构的硬件和软件水平，有效提高养老机构的入住率，不要盲目攀比机构养老床位数在整个养老服务格局中的比例。
“机构为支撑”是从提供养老服务的功能上对养老机构定位
笔者认为“机构为支撑”是对养老机构在养老服务体系中的功能定位。鉴于我国的国情和海外开展养老服务的经验教训，养老服务中最困难、家庭最需要的是当老年人健康状况愈来愈差、部分甚至严重失能或失智后如何妥善解决好他们的长期照护问题。强调“机构为支撑”的主旨正是要求养老机构在生活自理有困难的居家老人依靠家庭亲属及其他非正规服务已难以或无法承担长期照护责任、社区提供的上门服务和日间托老服务也无法依托时，为妥善解决这些老人最困难和最需要的养老服务，提高他们的生活质量和生命质量，给予“支撑”。
近年来我国有的地方政府在制定的《关于加快发展养老服务业的实施意见》中片面强调“加快高端养老社区建设，满足老年人多层次养老需求”。有相当一部分主要由社会资本投资新建或正在筹建的养老服务机构，由于他们对老年人长期照护的特点和实际需求了解不够，对国外及香港、澳门、台湾地区在养老服务业发展中有关“就地养老”、“持续照护”、“规模适度”、“多代融合”等经验了解不够，因此在设计和建造中往往“贪大求高”，未考虑如何更多吸纳部分甚至严重失能或失智的老年人，更好地帮助解决他们的长期照护问题；也未周密考虑当现在入住的生活能自理老年人经过几年、十几年逐渐失能或失智后如何更好地帮助解决他们的长期照护问题，充分发挥机构在养老服务体系中的“支撑”作用。有的地方政府虽然在养老机构的日常运营补助额中规定，对达到本地区“养老机构规范化建设基本标准”的非营利性民办养老机构，按实际入住床位，分别给予全护理、半护理、自理床位差别化的日常运营补助，但对新建养老机构给予一次性补助额时却不区分全护理、半护理、自理的床位。近年来我国已经出现一部分床位在5百张甚至1千张以上的养老机构入住率不到30%，只能靠发展“旅居养老”、吸收大批生活能自理老年人短期入住来弥补经营亏损的案例。
笔者认为强调机构养老在养老服务体系中的“支撑”作用并不错。各级民政部门和老龄部门迫切需要让社会资本深切了解在构建养老服务体系中“机构为支撑”的真正含义和要求，在投资决策前深入搞好市场调查，避免为获取政府对养老服务业特别是“非营利”(《中华人民共和国老年人权益保障法》在2015年修订时将其改为“公益性”)养老服务机构的扶持政策而一哄而起的盲目投资行为。建议在银行贷款和土地使用的审核中应将兴建的养老机构是否有利于充分发挥养老服务中的“支撑”作用，作为不可或缺的必要条件；建议已经建成和今后新建扩建的养老机构应进一步了解老年人及其家庭对长期照护的真实需求，尽可能提高收住中度和重度失能、失智老人的床位比例，促进养老机构与医疗机构的紧密合作，增设短期全托的“机构喘息”服务项目，强化对家庭和社区养老服务的辐射功能。
（本文节选自桂世勋教授《应对老龄化的养老服务政策需要理性思考》，载《华东师范大学学报 [哲学社会科学版]》2017年第 4期；该论文被《新华文摘》网络版 2017年第 22期转载全文，获国家卫生和健康委员会与中国人口学会联合颁发的第七届中国人口科学优秀论文二等奖。）
作者｜桂世勋（我校终生教授，中国现代城市研究中心研究员）
来源｜养老院长
编辑| 周欢欢